Dubbio 2: Troverò la causa del mio dolore sulla risonanza ?

Se c’è una domanda che assilla -più di ogni altra- quasi tutti i pazienti  è senz’ombra di dubbio ” Qual è la causa del mio dolore? “

Le scoperte mediche, nel campo delle malattie infettive, degli ultimi 60-70 anni ci hanno mostrato che ad ogni agente patogeno corrisponde una specifica malattia. HIV causa l’ AIDS, mycobacterium tubercolosis causa la tubercolosi, HBV causa l’epatite B e così via.

Queste malattie o sindromi (nel caso dell’AIDS) riconoscono un unico agente causale, che può essere ricercato (attraverso esami di laboratorio) e che è la causa della malattia stessa.

L’errore che si è compiuto in campo medico-ortopedico dalla prima metà degli anni 50 del “900” in poi è stata quella di ricercare la causa di disturbi multifattoriali (come il mal di schiena aspecifico) ad esempio, adottando il modello che si era sfruttato con enorme successo nelle malattie infettive: infezione da agente patogeno causa malattia, farmaco idoneo provoca la risoluzione di malattia e sintomi associati.

Nel tempo la tecnologia ha fatto passi da gigante, mentre la ricerca seria stentava, per cui si è giunti facilmente a conclusioni deduttive errate e sono nati diversi miti come:

1.“l’ernia discale è causa di mal di schiena”,

2 “le lesioni della cuffia dei rotatori sono causa di dolore alla spalla e impotenza funzionale”,

3 “la rettilizzazione del rachide cervicale è causa di cervicalgia e cervicobrachialgia” 

4 “la postura alterata è causa di dolore ” (questo è un mito fisioterapico ancora diffusissimo)

Questi errori sono stati facilitati dal fatto che -spesso- chi si sottoponeva ad esami come risonanze magnetiche e TAC aveva già dolore ed era quindi facile per l’ortopedico e il medico stabilire un nesso di causalità diretta tra alterazioni riscontrate sulle bioimmagini  e sintomi del paziente, che in realtà era inesistente.

La realtà però è emersa subito attraverso i primi insuccessi medici. Molti interventi chirurgici di riparazione della cuffia dei rotatori non davano risultati soddisfacenti al paziente, molte erniectomie non risolvevano il mal di schiena del paziente, molti interventi di rieducazione posturale fisioterapica non si traducevano nella risoluzione dei sintomi del paziente…

Poi siamo arrivati alle ultime ricerche dove si è visto che ernie discali, lesioni della cuffia dei rotatori, alterazioni posturali importanti e altre condizioni, che è possibile riscontrare attraverso esami sofisiticati o semplici valutazioni, sono presenti anche nella popolazione asintomatica, che cioè non presenta alcun dolore o fastidio.

Come è possibile ?

Per rispondere a questa domanda dobbiamo porci un’altra domanda:

“Da cosa è causato il dolore ?”

Il dolore è un’esperienza spiacevole complessa, un sofisticato meccanismo neurofisiologico che ha permesso la sopravvivenza della nostra specie (e altre specie), tenendola lontana da animali, piante urticanti e agenti pericolosi o potenzialmente tali. Senza dolore non ci sarebbe motivo di preoccuparsi del morso di un cane, di un’ustione, di una caduta o di un taglio. In pratica il dolore ci ha permesso di giungere in età riproduttiva, di riprodurci e di trasmettere il nostro patrimonio genetico (per decine di generazioni) perchè ci ha fatto evitare costantemente situazioni che ci avrebbero potuto portare anche alla morte, prima ancora di riprodurci.

Il dolore non riconosce un’unica causa…

Il dolore non è solo conseguente all’attivazione dei nocicettori (recettori nervosi che trasmettono informazioni che poi vengono elaborate a livello centrale in eseperienza di dolore) che può provocare un taglio, un’ustione o anche un’ernia discale (in alcuni casi) ma anche da processi di apprendimento, di percezione e di memoria.

Quando, ad esempio, tocchiamo un termosifone bollente e ci ustioniamo memorizziamo che il termosifone è causa di dolore. Alcuni soggetti, dopo un’esperienza di questo tipo, possono provare vivo dolore anche toccando un termosifone completamente freddo per molto tempo. La paura, la memoria e la sensazione di pericolo, attivano più o meno le stesse aree cerebrali deputate all’elaborazione del dolore che si erano attivate in seguito ad una lesione fisica…

Accade la stessa cosa, quando un paziente sperimenta per la prima volta un dolore acuto trafittivo flettendo la schiena; magari la prima volta c’è stata realmente una lesione (del disco, della capsula articolare faccettaria ecc.) che ha fatto sperimentare vivo dolore. Poi la lesione guarisce, ma il paziente ha paura nel flettere la schiena, irrigidisce i muscoli e sente di non poter andare giù senza provare dolore.

E cosa si è suggerito (erroneamente) a questi pazienti ?

Fisioterapisti e medici hanno suggerito (e suggeriscono ancora purtroppo) di non flettere la colonna perchè, in tal modo,  i pazienti potrebbero provocare ulteriori danni alla colonna. In questo modo alimentano la percezione di fragilità nella mente dei pazienti. La percezione di fragilità di un distretto corporeo attiva specifiche aree cerebrali, deputate all’elaborazione della paura e del pericolo; percezioni che sono strettamente connesse al dolore… E così il dolore incrementa anzichè ridursi…

Senza addentrarci in questioni complesse neurofisiologiche possiamo quindi dire che:

Il dolore ha un’origine multifattoriale ed è insensato cercare la “causa regina”

Più fattori (biologici, fisici, psicologici e sociali) possono concorrere all’esperienza di dolore e possono mescolarsi bene a tal punto che diventa difficile “separarli”… 

L’abilità del fisioterapista sta nell’intercettare queste “componenti di dolore” e di ridurle o annullarle attraverso:

1. il movimento graduale e progressivo (attivo o passivo) adatto alla severità e all’irritabilità della sintomatologia,

2.educazione del paziente consulenza appropriata

3. la variazione dell’esecuzione di movimenti ritenuti provocativi al fine della riduzione sintomatica

Ogni paziente è diverso dall’altro; ogni esperienza di dolore è diversa dall’altra, sarà quindi compito del fisioterapista essere duttile al caso clinico presentato e istruire il paziente al conseguimento della risoluzione di quello che è spesso il suo problema principale: il sintomo dolore.

Raffaele Tafanelli, Fisioterapista iscritto all’ordine